вести

Продолженото тагување е стресен синдром по смртта на близок, при што лицето чувствува постојана, интензивна тага подолго отколку што се очекува од социјалните, културните или религиозните практики. Околу 3 до 10 проценти од луѓето развиваат продолжено тагување по природната смрт на близок, но инциденцата е поголема кога ќе почине дете или партнер или кога близок умира неочекувано. Депресијата, анксиозноста и посттрауматското стресно нарушување треба да се испитаат во клиничката евалуација. Психотерапијата за тагување базирана на докази е примарен третман. Целта е да им се помогне на пациентите да прифатат дека нивните најблиски се заминати засекогаш, да водат значаен и исполнет живот без починатиот и постепено да ги разградуваат своите сеќавања за починатиот.

Случај
Една 55-годишна вдовица го посетила својот лекар 18 месеци по ненадејната срцева смрт на нејзиниот сопруг. Во времето по смртта на нејзиниот сопруг, нејзината тага воопшто не се намалила. Не можела да престане да мисли на својот сопруг и не можела да поверува дека го нема. Дури и кога неодамна го прославила дипломирањето на нејзината ќерка на колеџ, нејзината осаменост и копнеж по нејзиниот сопруг не исчезнале. Престанала да се дружи со други парови затоа што многу ја тагувало сеќавањето дека нејзиниот сопруг повеќе не е тука. Секоја вечер плачела додека не заспиела, размислувајќи одново и одново како требало да ја предвиди неговата смрт и како посакува да умрела. Имала историја на дијабетес и два напади на голема депресија. Понатамошната проценка покажала мало зголемување на нивото на шеќер во крвта и зголемување на телесната тежина од 4,5 кг. Како треба да се процени и третира тагата на пациентката?

Клинички проблем
Клиничарите кои лекуваат пациенти кои тагуваат имаат можност да помогнат, но честопати не успеваат да ја искористат. Некои од овие пациенти страдаат од продолжено нарушување на тагата. Нивната тага е сеприсутна и интензивна и трае подолго отколку што обично повеќето ожалостени луѓе почнуваат повторно да се вклучуваат во животот и тагата се смирува. Луѓето со продолжено нарушување на тагата може да покажат силна емоционална болка поврзана со смртта на близок и имаат тешкотии да замислат какво било идно значење откако лицето ќе си замине. Тие може да доживеат тешкотии во секојдневниот живот и може да имаат суицидални идеи или однесување. Некои луѓе веруваат дека смртта на некој близок до нив значи дека нивниот сопствен живот е завршен и дека малку можат да направат во врска со тоа. Тие може да бидат строги кон себе и да мислат дека треба да ја сокријат својата тага. Пријателите и семејството се исто така вознемирени затоа што пациентот размислувал само за починатиот и има мал интерес за сегашните врски и активности, и тие може да му кажат на пациентот да „заборави“ и да продолжи понатаму.
Продолженото тагување е нова категорична дијагноза, а информациите за неговите симптоми и третман сè уште не се широко познати. Клиничарите можеби не се обучени да го препознаваат продолженото тагување и можеби не знаат како да обезбедат ефикасен третман или поддршка базирана на докази. Пандемијата COVID-19 и растечката литература за дијагнозата на продолженото тагување го зголемија вниманието кон тоа како клиничарите треба да ја препознаат и да реагираат на тагата и другите емоционални проблеми поврзани со смртта на близок.
Во 11-тата ревизија на Меѓународната статистичка класификација на болести и сродни здравствени проблеми (МКБ-11) во 2019 година, Светската здравствена организација (СЗО) и Американската психијатриска асоцијација (Американска психијатриска асоцијација)
Во 2022 година, Петтото издание на Дијагностичкиот и статистички прирачник за ментални нарушувања (DSM-5) одделно ги додаде формалните дијагностички критериуми за продолжено тагување. Претходно користените термини вклучуваат комплексна тага, постојана комплексна тагување и трауматска, патолошка или нерешена тага. Симптомите на продолжено тагување вклучуваат интензивна носталгија, копнеж по или прогонување на починатиот, придружени со други постојани, интензивни и сеприсутни манифестации на тага.
Симптомите на продолжено тагување мора да траат одреден временски период (≥6 месеци според критериумите на ICD-11 и ≥12 месеци според критериумите на DSM-5), да предизвикаат клинички значаен стрес или нарушување на функцијата и да ги надминат очекувањата на културната, религиозната или социјалната група на пациентот за тага. ICD-11 дава примери за главните симптоми на емоционален стрес, како што се тага, вина, лутина, неможност за чувствување позитивни емоции, емоционална вкочанетост, негирање или тешкотии при прифаќање на смртта на сакана личност, чувство на загуба на дел од себе и намалено учество во социјални или други активности. Дијагностичките критериуми на DSM-5 за продолжено тагување бараат најмалку три од следниве осум симптоми: интензивна емоционална болка, вкочанетост, интензивна осаменост, губење на самосвест (уништување на идентитетот), неверица, избегнување на работи што ги потсетуваат на најблиските кои ги нема засекогаш, тешкотии при повторно вклучување во активности и врски и чувство дека животот е бесмислен.
Студиите сугерираат дека во просек од 3% до 10% од луѓето чиј роднина починал од природни причини страдаат од продолжено тагување, а стапката е неколку пати поголема кај луѓето чиј роднина починал од самоубиство, убиство, несреќи, природни катастрофи или други ненадејни неочекувани причини. Во студијата за податоците од интерната медицина и клиниките за ментално здравје, пријавената стапка била повеќе од двојно поголема од стапката пријавена во горенаведената анкета. Табела 1 ги наведува факторите на ризик за продолжено тагување и можните индикации за нарушувањето.

Губењето на некој со кого некој е длабоко поврзан засекогаш може да биде исклучително стресно и да создаде низа разорни психолошки и социјални промени на кои ожалостените мора да се прилагодат. Тагата е честа реакција на смртта на близок, но не постои универзален начин да се тагува или да се прифати реалноста на смртта. Со текот на времето, повеќето ожалостени луѓе наоѓаат начин да ја прифатат оваа нова реалност и да продолжат со своите животи. Како што луѓето се прилагодуваат на животните промени, тие често се двоумат помеѓу соочување со емоционалната болка и привремено оставање зад себе. Додека го прават тоа, интензитетот на тагата се намалува, но сепак повремено се интензивира, а понекогаш станува интензивна, особено на годишнини и други пригоди што ги потсетуваат луѓето на починатиот.
Сепак, кај луѓето со продолжено тагување, процесот на адаптација може да биде нарушен, а тагата останува интензивна и сеприсутна. Прекумерното избегнување на работи што ги потсетуваат дека нивните најблиски ги нема засекогаш и превртувањето одново и одново за да замислат поинакво сценарио се вообичаени пречки, како што се самообвинување и лутина, тешкотии во регулирањето на емоциите и постојан стрес. Продолженото тагување е поврзано со зголемување на низа физички и ментални болести. Продолженото тагување може да го стави животот на една личност во мирување, да го отежни формирањето или одржувањето на значајни односи, да влијае на социјалното и професионалното функционирање, да предизвика чувство на безнадежност и суицидални идеи и однесување.

Стратегија и докази

Информациите за неодамнешната смрт на роднина и нејзиното влијание треба да бидат дел од колекцијата на клиничка историја. Пребарувањето на медицински картони за смртта на близок и прашувањето како е пациентот по смртта може да отвори разговор за тагата и нејзината фреквенција, времетраење, интензитет, сеприсутност и влијание врз способноста на пациентот да функционира. Клиничката евалуација треба да вклучува преглед на физичките и емоционалните симптоми на пациентот по смртта на близок, сегашните и минатите психијатриски и медицински состојби, употребата на алкохол и супстанции, суицидалните мисли и однесувања, моменталната социјална поддршка и функционирање, историјата на лекување и испитувањето на менталната состојба. Продолженото нарушување на тагата треба да се земе предвид ако шест месеци по смртта на близок, тагата на лицето сè уште сериозно влијае на неговиот секојдневен живот.
Постојат едноставни, добро валидирани алатки, оценети од пациентите, достапни за краток скрининг за продолжено тагување. Наједноставниот е Краткиот прашалник за тагување со пет прашања (Краток прашалник за тагување; Опсег, од 0 до 10, со повисок вкупен резултат што укажува на потреба од понатамошна евалуација на продолженото тагување) Резултат повисок од 4 (видете го дополнителниот додаток, достапен со целиот текст на овој напис на NEJM.org). Дополнително, ако има 13 прашања од Продолжена тагување -13-R (Продолжена
Тага-13-R; Резултат од ≥30 укажува на симптоми на продолжено нарушување на тагата како што е дефинирано во DSM-5. Сепак, сè уште се потребни клинички интервјуа за да се потврди болеста. Ако Инвентарот на комплицирана тага од 19 ставки (Инвентар на комплицирана тага; Опсегот е од 0 до 76, при што повисок резултат укажува на потешки симптоми на продолжена тага.) Резултатите над 25 веројатно се причина за вознемиреноста што го предизвикува проблемот, а алатката е докажано дека ги следи промените со текот на времето. Скалата за клинички глобален впечаток, која ја оценуваат клиницистите и се фокусира на симптомите поврзани со тагата, е едноставен и ефикасен начин за проценка на сериозноста на тагата со текот на времето.
Се препорачуваат клинички интервјуа со пациенти за да се постави конечна дијагноза на продолжено тагување, вклучувајќи диференцијална дијагноза и план за лекување (видете Табела 2 за клинички упатства за историјата на смрт на роднини и пријатели и клинички интервјуа за симптоми на продолжено тагување). Диференцијалната дијагноза на продолжено тагување вклучува нормална перзистентна тага, како и други дијагностицирани ментални нарушувања. Продолженото тагување може да биде поврзано со други нарушувања, особено голема депресија, посттрауматско стресно нарушување (ПТСН) и анксиозни нарушувања; Коморбидитетите може да претходат и на почетокот на продолженото тагување и може да ја зголемат подложноста на продолжено тагување. Прашалниците за пациентите можат да скенираат за коморбидитети, вклучувајќи суицидални тенденции. Една препорачана и широко користена мерка за суицидални идеи и однесување е Колумбиската скала за оценување на сериозноста на самоубиството (која поставува прашања како што се „Дали некогаш сте посакале да сте мртви или да заспиете и никогаш да не се разбудите?“) и „Дали навистина сте имале суицидални мисли?“).

Во медиумските извештаи и кај некои здравствени работници постои конфузија околу разликата помеѓу нарушувањето на продолжена тага и нормалната перзистентна тага. Оваа конфузија е разбирлива бидејќи тагата и носталгијата за сакана личност по нивната смрт можат да траат долго време, а кој било од симптомите на нарушување на продолжена тага наведени во МКБ-11 или ДСМ-5 може да трае. Зголемената тага често се јавува на годишнини, семејни празници или потсетувања на смртта на сакана личност. Кога пациентот ќе биде прашан за починатиот, може да се разбудат емоции, вклучително и солзи.
Клиничарите треба да имаат предвид дека не секоја постојана тага е индикација за дијагноза на продолжено тагување. Кај продолженото тагување, мислите и емоциите за починатиот и емоционалниот стрес поврзан со тагата можат да го окупираат мозокот, да перзистираат, да бидат толку интензивни и сеприсутни што се мешаат во способноста на лицето да учествува во значајни односи и активности, дури и со луѓе што ги познава и ги сака.

Основната цел на третманот за продолжено тагување е да им се помогне на пациентите да научат да прифатат дека нивните најблиски се заминати засекогаш, за да можат да живеат значаен и исполнет живот без лицето кое починало и да дозволат сеќавањата и мислите на лицето кое починало да се смират. Доказите од повеќекратни рандомизирани контролирани испитувања кои ги споредуваат групите за активна интервенција и контролните групи на листата на чекање (т.е. пациенти случајно распределени да добијат активна интервенција или да бидат ставени на листа на чекање) ја поддржуваат ефикасноста на краткорочните, целни психотерапевтски интервенции и силно препорачуваат третман за пациентите. Мета-анализа на 22 испитувања со 2.952 учесници покажа дека когнитивно-бихејвиоралната терапија фокусирана на мрежа имала умерен до голем ефект врз намалувањето на симптомите на тага (стандардизираните големини на ефектот мерени со користење на Hedges 'G беа 0,65 на крајот од интервенцијата и 0,9 при следење).
Третманот за продолжено тагување се фокусира на помагање на пациентите да ја прифатат смртта на близок и да ја вратат способноста да водат смисловен живот. Терапијата за продолжено тагување е сеопфатен пристап кој нагласува активно свесно слушање и вклучува мотивациски интервјуа, интерактивна психоедукација и серија искуствени активности во планирана секвенца во текот на 16 сесии, еднаш неделно. Терапијата е првиот третман развиен за продолжено тагување и во моментов има најсилна база на докази. Неколку когнитивно-бихејвиорални терапии кои имаат сличен пристап и се фокусираат на тагата, исто така, покажаа ефикасност.
Интервенциите за продолжено тагување се фокусираат на помагање на пациентите да се помират со смртта на близок и да се справат со пречките со кои се соочуваат. Повеќето интервенции вклучуваат и помагање на пациентите да ја вратат својата способност да водат среќен живот (како што е откривање на силни интереси или основни вредности и поддршка на нивното учество во поврзани активности). Табела 3 ги наведува содржините и целите на овие терапии.

Три рандомизирани контролирани испитувања кои го оценуваат продолжувањето на терапијата за тагување во споредба со ефикасниот третман за депресија покажаа дека продолжувањето на терапијата за тагување е значително супериорно. Резултатите од пилот-студирањето сугерираа дека продолжувањето на терапијата за тагување е супериорно во однос на интерперсоналната терапија за депресија, а првото последователно рандомизирано испитување го потврди ова откритие, покажувајќи стапка на клинички одговор од 51% за продолжување на терапијата за тагување. Стапката на клинички одговор за интерперсонална терапија беше 28% (P = 0,02) (клиничкиот одговор дефиниран како „значително подобрен“ или „многу значително подобрен“ на скалата за клинички композитен впечаток). Второто испитување ги потврди овие резултати кај постари возрасни лица (просечна возраст, 66 години), во кое 71% од пациентите кои примале продолжена терапија за тагување и 32% кои примале интерперсонална терапија постигнале клинички одговор (P < 0,001).
Третото испитување, студија спроведена во четири центри за испитување, го спореди антидепресивот циталопрам со плацебо во комбинација со терапија за продолжено тагување или клиничка терапија фокусирана на тагување; Резултатите покажаа дека стапката на одговор на терапијата за продолжено тагување во комбинација со плацебо (83%) била повисока од онаа на клиничката терапија фокусирана на тагување во комбинација со циталопрам (69%) (P = 0,05) и плацебо (54%) (P < 0,01). Покрај тоа, немало разлика во ефикасноста помеѓу циталопрам и плацебо кога се користеле во комбинација со клиничка терапија фокусирана на тагување или со терапија за продолжено тагување. Сепак, циталопрам во комбинација со терапија за продолжено тагување значително ги намалил истовремените депресивни симптоми, додека циталопрам во комбинација со клиничка терапија фокусирана на тагување не го сторил тоа.
Терапијата за продолжено тагување ја вклучува стратегијата за продолжена терапија со изложеност што се користи за ПТСН (која го охрабрува пациентот да ја процесира смртта на сакана личност и да го намали избегнувањето) во модел што ја третира продолжената тага како стресно нарушување по смртта. Интервенциите, исто така, вклучуваат зајакнување на односите, работа во рамките на личните вредности и личните цели и подобрување на чувството на поврзаност со починатиот. Некои податоци сугерираат дека когнитивно-бихејвиоралната терапија за ПТСН може да биде помалку ефикасна ако не се фокусира на тагата и дека стратегиите на изложеност слични на ПТСН може да функционираат преку различни механизми во продолжувањето на нарушувањето на тагата. Постојат неколку терапии фокусирани на тага кои користат слична когнитивно-бихејвиорална терапија и се ефикасни за поединци и групи, како и за продолжено нарушување на тагата кај децата.
За клиницистите кои не се во можност да обезбедат грижа базирана на докази, препорачуваме да ги упатуваат пациентите секогаш кога е можно и да ги следат пациентите неделно или на секои две недели, по потреба, користејќи едноставни мерки за поддршка фокусирани на тагата (Табела 4). Телемедицината и самонасочената онлајн терапија на пациентот исто така може да бидат ефикасни начини за подобрување на пристапот до грижа, но асинхроната поддршка од терапевтите е потребна во студиите за пристапи на самонасочена терапија, што може да биде неопходно за оптимизирање на резултатите од третманот. За пациентите кои не реагираат на психотерапија базирана на докази за продолжено нарушување на тагата, треба да се спроведе повторна евалуација за да се идентификува физичката или менталната болест што може да ги предизвикува симптомите, особено оние што можат успешно да се решат со целни интервенции, како што се ПТСН, депресија, анксиозност, нарушувања на спиењето и нарушувања на употребата на супстанции.

За пациенти со благи симптоми или кои не го исполнуваат прагот и кои моментално немаат пристап до третман базиран на докази за продолжено нарушување на тагата, клиницистите можат да помогнат со поддржувачко управување со тагата. Табела 4 ги наведува едноставните начини за користење на овие терапии.
Слушањето и нормализирањето на тагата се основни основи. Психоедукацијата што го објаснува продолженото нарушување на тагата, неговата врска со општата тага и што може да помогне, честопати им дава на пациентите мир во умот и може да им помогне да се чувствуваат помалку осамени и да имаат поголема надеж дека помошта е достапна. Вклучувањето на членовите на семејството или блиските пријатели во психолошката едукација за продолженото нарушување на тагата може да ја подобри нивната способност да обезбедат поддршка и емпатија за страдалникот.
Ставањето до знаење на пациентите дека нашата цел е да го унапредиме природниот процес, да им помогнеме да научат да живеат без починатиот и да се справат со проблемите што го попречуваат овој процес, може да им помогне на пациентите да учествуваат во нивниот третман. Клиничарите можат да ги охрабрат пациентите и нивните семејства да ја прифатат тагата како природен одговор на смртта на близок, а не да сугерираат дека тагата е завршена. Важно е пациентите да не се плашат дека ќе бидат замолени да го напуштат третманот со тоа што ќе ги заборават, ќе продолжат понатаму или ќе ги остават зад себе најблиските. Клиничарите можат да им помогнат на пациентите да сфатат дека обидот да се прилагодат на фактот дека починал близок може да ја намали нивната тага и да создаде позадоволително чувство на континуирана врска со починатиот.

Домен на неизвесност
Моментално не постојат соодветни невробиолошки студии кои ја разјаснуваат патогенезата на продолженото тагување, нема лекови или други неврофизиолошки терапии кои се покажале како ефикасни за симптомите на продолженото тагување во проспективни клинички испитувања, ниту целосно тестирани лекови. Во литературата е пронајдена само една проспективна, рандомизирана, плацебо-контролирана студија за лекот, и како што споменавме претходно, оваа студија не докажа дека циталопрамот е ефикасен во продолжувањето на симптомите на тагувањето, но кога се комбинира со терапија за продолжено тагување, имал поголем ефект врз комбинираните депресивни симптоми. Јасно е дека се потребни повеќе истражувања.
За да се утврди ефикасноста на дигиталната терапија, потребно е да се спроведат испитувања со соодветни контролни групи и доволна статистичка моќ. Покрај тоа, стапката на дијагностицирање на продолжено тагување останува неизвесна поради недостаток на униформни епидемиолошки студии и големата варијација во стапките на дијагностицирање поради различни околности на смртта.