вести

Несоницата е најчестото нарушување на спиењето, дефинирано како нарушување на спиењето кое се јавува три или повеќе ноќи неделно, трае повеќе од три месеци и не е предизвикано од недостаток на можности за спиење. Околу 10% од возрасните ги исполнуваат критериумите за несоница, а уште 15% до 20% пријавуваат повремени симптоми на несоница. Пациентите со долготрајна несоница се изложени на зголемен ризик од развој на голема депресија, хипертензија, Алцхајмерова болест и губење на работната способност.

Клинички проблеми

Карактеристиките на несоницата се незадоволителен квалитет или времетраење на спиењето, придружено со тешкотии при заспивање или одржување на спиењето, како и тежок ментален стрес или дневна дисфункција. Несоницата е нарушување на спиењето кое се јавува три или повеќе ноќи неделно, трае повеќе од три месеци и не е предизвикано од ограничени можности за спиење. Несоницата често се јавува истовремено со други физички болести (како што се болка), ментални болести (како што се депресија) и други нарушувања на спиењето (како што се синдром на немирни нозе и апнеја при спиење).

Несоницата е најчестото нарушување на спиењето кај општата популација, а е и еден од најчесто споменуваните проблеми кога пациентите бараат третман во примарните медицински установи, но честопати останува нелекуван. Околу 10% од возрасните ги исполнуваат критериумите за несоница, а уште 15% до 20% од возрасните пријавуваат повремени симптоми на несоница. Несоницата е почеста кај жените и луѓето со ментални или физички проблеми, а нејзината стапка на инциденца ќе се зголеми во средната возраст и по средната возраст, како и во перименопаузата и менопаузата. Сè уште знаеме многу малку за патолошките и физиолошките механизми на несоницата, но во моментов се верува дека психолошката и физиолошката престимулација се нејзини основни карактеристики.

Несоницата може да биде ситуациска или повремена, но над 50% од пациентите доживуваат перзистентна несоница. Првата несоница обично произлегува од стресна животна средина, здравствени проблеми, абнормални работни распореди или патување низ повеќе временски зони (временска разлика). Иако повеќето луѓе ќе се вратат на нормален сон откако ќе се адаптираат на предизвикувачките настани, оние кои се склони кон несоница може да доживеат хронична несоница. Психолошките, бихејвиоралните или физичките фактори често водат до долгорочни тешкотии со спиењето. Долгорочната несоница е придружена со зголемен ризик од голема депресија, хипертензија, Алцхајмерова болест и губење на работната способност.

Проценката и дијагнозата на несоница се потпираат на детално испитување на медицинската историја, евидентирање на симптомите, текот на болеста, коморбидитетите и други предизвикувачки фактори. 24-часовното евидентирање на однесувањето за време на спиење и будење може да идентификува повеќе цели за интервенција во однесувањето и животната средина. Алатките за проценка пријавени од пациентите и дневниците за спиење можат да обезбедат вредни информации за природата и сериозноста на симптомите на несоница, да помогнат во скринингот за други нарушувања на спиењето и да го следат напредокот на третманот.

Стратегија и докази

Сегашните методи за лекување на несоница вклучуваат лекови на рецепт и лекови без рецепт, психолошка и бихејвиорална терапија (исто така позната како когнитивно-бихејвиорална терапија [CBT-I] за несоница) и адјувантни и алтернативни терапии. Вообичаената траекторија на лекување за пациентите е прво да користат лекови без рецепт, а потоа да користат лекови на рецепт откако ќе побараат лекарска помош. Малку пациенти добиваат CBT-I третман, делумно поради недостаток на добро обучени терапевти.

CBTI-I
КБТ-I вклучува серија стратегии насочени кон промена на моделите на однесување и психолошките фактори што водат до несоница, како што се прекумерната анксиозност и негативните верувања за спиењето. Основната содржина на КБТ-I вклучува стратегии за однесување и планирање на спиењето (ограничување на спиењето и контрола на стимулите), методи за релаксација, психолошки и когнитивни интервенции (или и двете) насочени кон промена на негативните верувања и прекумерната загриженост за несоницата, како и едукација за хигиена на спиењето. Други методи на психолошка интервенција, како што се терапијата за прифаќање и посветеност и терапијата базирана на внимателност, исто така се користат за лекување на несоница, но има ограничени податоци што ја поддржуваат нивната ефикасност и тие треба да се истраат релативно долго време за да имаат корист. КБТ-I е терапија со рецепт што се фокусира на спиењето и е ориентирана кон проблеми. Обично ја води терапевт за ментално здравје (како што е психолог) за 4-8 консултации. Постојат различни методи на имплементација за КБТ-I, вклучувајќи кратка форма и групна форма, со учество на други здравствени професионалци (како што се медицински сестри), како и употреба на телемедицина или дигитални платформи.

Во моментов, CBT-I се препорачува како терапија од прва линија во клиничките упатства од страна на повеќе професионални организации. Клиничките испитувања и мета-анализите покажаа дека CBT-I може значително да ги подобри резултатите пријавени од пациентите. Во мета-анализата на овие испитувања, беше откриено дека CBT-I ја подобрува сериозноста на симптомите на несоница, времето на појава на спиење и времето на будење по спиење. Подобрувањето на дневните симптоми (како што се замор и расположение) и квалитетот на животот е релативно мало, делумно поради употребата на генерички мерки кои не се специјално развиени за несоница. Генерално, околу 60% до 70% од пациентите имаат клинички одговор, со намалување од 7 поени во Индексот на сериозност на несоница (ISI), кој се движи од 0 до 28 поени, при што повисоките резултати укажуваат на потешка несоница. По 6-8 недели третман, околу 50% од пациентите со несоница доживуваат ремисија (вкупен резултат на ISI, <8), а 40% -45% од пациентите постигнуваат континуирана ремисија во тек на 12 месеци.

Во текот на изминатата деценија, дигиталниот CBT-I (eCBT-I) станува сè попопуларен и на крајот може да го намали значајниот јаз помеѓу побарувачката и достапноста на CBT-I. ECBT-I има позитивно влијание врз неколку исходи на спиењето, вклучувајќи ја сериозноста на несоницата, ефикасноста на спиењето, субјективниот квалитет на спиењето, будноста по спиењето, времетраењето на спиењето, вкупното времетраење на спиењето и бројот на ноќни будења. Овие ефекти се слични на оние забележани во испитувањата за CBT-I лице в лице и се одржуваат 4-48 недели по следењето.

Лекувањето на коморбидитети како што се депресијата и хроничната болка може да ги ублажи симптомите на несоница, но генерално не може целосно да ги реши проблемите со несоница. Напротив, лекувањето на несоницата може да го подобри сонот кај пациентите со коморбидитети, но ефектот врз самите коморбидитети не е конзистентен. На пример, лекувањето на несоницата може да ги ублажи депресивните симптоми, да ја намали стапката на инциденца и стапката на повторување на депресијата, но има мал ефект врз хроничната болка.

Пристапот на третман со повеќе нивоа може да помогне во решавањето на проблемот со недоволните ресурси потребни за традиционалните психолошки и бихејвиорални терапии. Еден начин сугерира користење на методи за едукација, следење и самопомош на прво ниво, дигитална или групна психолошка и бихејвиорална терапија на второ ниво, индивидуална психолошка и бихејвиорална терапија на трето ниво и терапија со лекови како краткорочен додаток на секое ниво.

Третман со лекови
Во текот на изминатите 20 години, шемата на препишување хипнотички лекови во Соединетите Американски Држави претрпе значителни промени. Количината на агонисти на бензодиазепинските рецептори на рецепторите на рецепторите на рецепторите продолжува да се намалува, додека количината на тразодон на рецепторите продолжува да се зголемува, иако Администрацијата за храна и лекови на САД (FDA) не ја навела несоницата како индикација за тразодон. Покрај тоа, антагонистите на рецепторите за супресија на апетитот беа лансирани во 2014 година и се широко користени.

Големината на ефектот на новиот лек (времетраење на лекот, <4 недели) врз примарниот исход е дефинирана преку скали за евалуација на пациентот, вклучувајќи го Индексот на сериозност на несоница, Индексот на квалитет на спиење во Питсбург, Прашалникот за спиење во Лидс и Дневникот за спиење. Големината на ефектот од 0,2 се смета за мала, големината на ефектот од 0,5 се смета за умерена, а големината на ефектот од 0,8 се смета за голема.

Критериумите на Бирс (список на лекови кои се сметаат за релативно несоодветни за пациенти на возраст од 65 години или постари) препорачуваат избегнување на употребата на овој лек.

Лекот не е одобрен од FDA за третман на несоница. Сите лекови наведени во табелата се класифицирани како класа C за бременост од страна на американската FDA, освен следниве лекови: Триазолам и Темазепам (класа X); Клоназепам (класа D); Дифенхидрамин и доцетамин (класа B).
1. Хипнотички лекови од класата на агонисти на бензодиазепинските рецептори
Агонистите на бензодиазепинските рецептори вклучуваат бензодиазепински лекови и лекови кои не се бензодиазепински (исто така познати како лекови од Z-класа). Клиничките испитувања и мета-анализите покажаа дека агонистите на бензодиазепинските рецептори можат ефикасно да го скратат времето на спиење, да ги намалат будењата по спиењето и малку да го зголемат вкупното времетраење на спиењето (Табела 4). Според извештаите на пациентите, несаканите ефекти на агонистите на бензодиазепинските рецептори вклучуваат антероградна амнезија (<5%), седација следниот ден (5%~10%) и сложени однесувања за време на спиењето како што се мечтаење, јадење или возење (3%~5%). Последниот несакан ефект се должи на предупредувањето за црната кутија на золпидем, залеплон и есциталопрам. 20% до 50% од пациентите доживуваат толеранција на лекови и физиолошка зависност по земање лекови секоја вечер, што се манифестира како повратна несоница и синдром на апстиненција.

2. Седативни хетероциклични лекови
Седативните антидепресиви, вклучувајќи трициклични лекови како што се амитриптилин, деметиламин и доксепин, и хетероциклични лекови како што се оланзапин и тразодон, се најчесто препишани лекови за лекување на несоница. Само доксепин (3-6 мг дневно, земен навечер) е одобрен од американската ФДА за лекување на несоница. Сегашните докази сугерираат дека седативните антидепресиви можат генерално да го подобрат квалитетот на спиењето, ефикасноста на спиењето и да го продолжат вкупното времетраење на спиењето, но имаат мал ефект врз времетраењето на спиењето. Иако американската ФДА не ја наведува несоницата како индикација за овие лекови, клиницистите и пациентите често ги претпочитаат овие лекови бидејќи имаат благи несакани ефекти при ниски дози, а клиничкото искуство ја покажало нивната ефикасност. Несаканите ефекти вклучуваат седација, сува уста, одложена срцева спроводливост, хипотензија и хипертензија.

3. Антагонисти на рецепторите на апетитот
Невроните што содржат орексин во латералниот хипоталамус ги стимулираат јадрата во мозочното стебло и хипоталамусот што ја поттикнуваат будноста и ги инхибираат јадрата во вентралните латерални и медијални преоптички области што го поттикнуваат спиењето. Напротив, супресантите на апетитот можат да ја инхибираат нервната спроводливост, да ја потиснат будноста и да го поттикнат спиењето. Три двојни антагонисти на орексинските рецептори (сукорексант, лекборксант и даридорексин) се одобрени од американската ФДА за третман на несоница. Клиничките испитувања ја потврдуваат нивната ефикасност во почетокот и одржувањето на спиењето. Несаканите ефекти вклучуваат седација, замор и абнормални соништа. Поради недостаток на ендогени хормони на апетитот, што може да доведе до нарколепсија со катаплексија, антагонистите на хормоните на апетитот се контраиндицирани кај такви пациенти.

4. Агонисти на мелатонин и рецептори на мелатонин
Мелатонинот е хормон што го лачи епифизата во темни услови навечер. Егзогениот мелатонин може да достигне концентрации во крвта над физиолошките нивоа, со различно траење во зависност од специфичната доза и формулација. Соодветната доза на мелатонин за лекување на несоница не е утврдена. Контролирани испитувања со возрасни покажаа дека мелатонинот има мал ефект врз почетокот на спиењето, речиси без ефект врз будноста за време на спиењето и вкупното времетраење на спиењето. Лековите што се врзуваат за рецепторите на мелатонин MT1 и MT2 се одобрени за третман на рефракторна несоница (рамелтеон) и циркадијално нарушување на спиењето и будењето (тасимелтеон). Како и мелатонинот, овие лекови речиси немаат никаков ефект врз будноста или вкупното времетраење на спиењето по заспивањето. Поспаноста и заморот се најчестите несакани ефекти.

5. Други лекови
Антихистаминиците во лековите што се издаваат без рецепт (дифенхидрамин и доцетамин) и лековите што се издаваат на рецепт (хидроксизин) се најчесто користените лекови за лекување на несоница. Податоците што ја поддржуваат нивната ефикасност се слаби, но нивната достапност и перцепираната безбедност за пациентите може да бидат причините за нивната популарност во споредба со агонистите на бензодиазепинските рецептори. Седативните антихистаминици можат да предизвикаат прекумерна седација, антихолинергични несакани ефекти и да го зголемат ризикот од деменција. Габапентин и прегабалин најчесто се користат за лекување на хронична болка и се исто така лекови од прва линија за третман на синдром на немирни нозе. Овие лекови имаат седативно дејство, го зголемуваат бавниот сон и се користат за лекување на несоница (надвор од индикациите), особено кога се придружени со болка. Замор, поспаност, вртоглавица и атаксија се најчестите несакани ефекти.

Избор на хипнотички лекови
Доколку се избере лек за третман, агонистите на бензодиазепинските рецептори со кратко дејство, антагонистите на орексин или хетероцикличните лекови со ниски дози се разумен прв избор во повеќето клинички ситуации. Агонистите на бензодиазепинските рецептори може да бидат претпочитан третман за пациенти со несоница со симптоми на почеток на спиење, помлади возрасни пациенти и пациенти на кои може да им биде потребна краткотрајна терапија (како што е несоница поради акутен или периодичен стрес). При лекување на пациенти со симптоми поврзани со одржување на спиењето или рано будење, постари лица и оние со нарушувања на употребата на супстанции или апнеја при спиење, хетероцикличните лекови со ниски дози или супресанти на апетитот може да бидат првиот избор.

Според критериумите на Бирс, листата на лекови кои се релативно несоодветни за пациенти на возраст од 65 години или постари вклучува агонисти на бензодиазепинските рецептори и хетероциклични лекови, но не вклучува антагонисти на доксепин, тразодон или орексин. Првичната терапија обично вклучува земање лекови секоја вечер во тек на 2-4 недели, а потоа повторна евалуација на ефектите и несаканите ефекти. Доколку е потребна долготрајна терапија, поттикнете интермитентна терапија (2-4 пати неделно). Пациентите треба да бидат упатени да ги земаат лековите 15-30 минути пред спиење. По долготрајна терапија, некои пациенти може да развијат зависност од лекови, особено кога користат агонисти на бензодиазепинските рецептори. По долготрајна употреба, планираните намалувања (како што е намалување од 25% неделно) можат да помогнат во намалувањето или прекинувањето на хипнотичките лекови.

Избор помеѓу комбинирана терапија и монотерапија
Неколку постоечки директни компаративни студии покажаа дека на краток рок (4-8 недели), CBT-I и хипнотичките лекови (главно лекови од Z-класа) имаат слични ефекти врз подобрувањето на континуитетот на спиењето, но терапијата со лекови може значително да го зголеми вкупното времетраење на спиењето во споредба со CBT-I. Во споредба со употребата само на CBT-I, комбинираната терапија може побрзо да го подобри сонот, но оваа предност постепено се намалува во четвртата или петтата недела од третманот. Дополнително, во споредба со лековите или комбинираната терапија, употребата само на CBT-I може поупорно да го подобри сонот. Доколку постои попрактичен алтернативен метод за земање апчиња за спиење, усогласеноста на некои пациенти со советите за однесување може да се намали.