вести

Утеринските фиброиди се честа причина за менорагија и анемија, а инциденцата е исклучително висока, околу 70% до 80% од жените ќе развијат утерусни фиброиди во текот на животот, од кои 50% покажуваат симптоми. Во моментов, хистеректомијата е најчесто користениот третман и се смета за радикален лек за фиброиди, но хистеректомијата носи не само периоперативни ризици, туку и зголемен долгорочен ризик од кардиоваскуларни заболувања, анксиозност, депресија и смрт. Спротивно на тоа, опциите за третман како што се емболизација на утерусната артерија, локална аблација и орални GnRH антагонисти се побезбедни, но не се користат целосно.

Резиме на случајот

33-годишна црнкиња која никогаш не била бремена се јавила кај својот матичен лекар со обилна менструација и абдоминални гасови. Таа страда од анемија со недостаток на железо. Тестовите биле негативни за таласемија и српеста анемија. Пациентката немала крв во столицата и немала семејна историја на рак на дебелото црево или воспалително заболување на цревата. Таа пријавила редовна менструација, еднаш месечно, на секој 8-дневен период, и долгорочно непроменета. Во трите најплодни дена од секој менструален циклус, таа треба да користи 8 до 9 тампони дневно, а повремено има и менструално крварење. Таа студира за докторат и планира да забремени во рок од две години. Ултразвукот покажа зголемена матка со повеќекратни миоми и нормални јајници. Како ќе ја лекувате пациентката?

Инциденцата на болести поврзани со матки фиброиди е зголемена од ниската стапка на откривање на болеста и фактот дека нејзините симптоми се припишуваат на други состојби, како што се дигестивни нарушувања или нарушувања на крвниот систем. Срамот поврзан со дискутирањето за менструацијата предизвикува многу луѓе со долги менструации или обилни менструации да не знаат дека нивната состојба е абнормална. Луѓето со симптоми често не се дијагностицираат навреме. На третина од пациентите им се потребни пет години за да се дијагностицираат, а на некои повеќе од осум години. Доцнењето на дијагнозата може негативно да влијае на плодноста, квалитетот на животот и финансиската благосостојба, а во квалитативна студија, 95 проценти од пациентите со симптоматски фиброиди пријавиле психолошки последици, вклучувајќи депресија, грижа, лутина и вознемиреност во однос на сликата за телото. Стигмата и срамот поврзани со менструацијата го попречуваат дискусиите, истражувањето, застапувањето и иновациите во оваа област. Меѓу пациентите дијагностицирани со фиброиди со ултразвук, 50% до 72% претходно не биле свесни дека имаат фиброиди, што укажува дека ултразвукот може пошироко да се користи во евалуацијата на оваа честа болест.

Инциденцата на матки фиброиди се зголемува со возраста до менопаузата и е поголема кај црнците отколку кај белците. Во споредба со луѓето кои не се црнци, црнците развиваат матки фиброиди на помлада возраст, имаат поголем кумулативен ризик од развој на симптоми и имаат поголем вкупен товар на болеста. Во споредба со белците, црнците се поболни и со поголема веројатност да се подложат на хистеректомија и миомектомија. Покрај тоа, црнците имале поголема веројатност од белците да се одлучат за неинвазивен третман и да избегнуваат хируршки упатувања со цел да ја избегнат можноста за хистеректомија.

Утерусните фиброиди може да се дијагностицираат директно со ултразвук на карлицата, но одредувањето на тоа кој треба да се прегледа не е лесно, а во моментов скринингот обично се прави откако фиброидите на пациентката се големи или се појават симптоми. Симптомите поврзани со утерусни фиброиди може да се преклопуваат со симптоми на нарушувања на овулацијата, аденомиопатија, секундарна дисменореја и дигестивни нарушувања.

Бидејќи и саркомите и фиброидите се манифестираат како миометриски маси и често се придружени со абнормално крварење од матката, постои загриженост дека саркомите на матката може да се пропуштат и покрај нивната релативна реткост (1 на 770 до 10.000 посети поради абнормално крварење од матката). Загриженоста за недијагностициран лејомиосарком довело до зголемување на стапката на хистеректомија и намалување на употребата на минимално инвазивни процедури, ставајќи ги пациентите во непотребен ризик од компликации поради лошата прогноза на саркомите на матката кои се прошириле надвор од матката.

Дијагноза и евалуација

Од различните методи за снимање што се користат за дијагностицирање на матки фиброиди, карличниот ултразвук е најисплатлив метод бидејќи дава информации за волуменот, локацијата и бројот на матки фиброиди и може да исклучи аднексални маси. Амбулантски карличен ултразвук може да се користи и за евалуација на абнормално крварење од матката, опиплива карлична маса за време на прегледот и симптоми поврзани со зголемување на матката, вклучувајќи карличен притисок и абдоминален гас. Ако волуменот на матката надминува 375 mL или бројот на фиброиди надминува 4 (што е вообичаено), резолуцијата на ултразвукот е ограничена. Магнетната резонанца е многу корисна кога се сомнева на сарком на матката и при планирање на алтернатива на хистеректомија, во кој случај точните информации за волуменот на матката, карактеристиките на снимањето и локацијата се важни за исходите од третманот (Слика 1). Ако се сомневаат субмукозни фиброиди или други ендометријални лезии, ултразвукот со перфузија со солен раствор или хистероскопијата може да бидат корисни. Компјутеризираната томографија не е корисна за дијагностицирање на матки фиброиди поради нејзината слаба јасност и визуелизација на ткивната рамнина.

Во 2011 година, Меѓународната федерација за акушерство и гинекологија објави систем за класификација на матки фиброиди со цел подобро да се опише локацијата на фиброидите во однос на шуплината на матката и површината на серозната мембрана, наместо старите термини субмукозни, интрамурални и субсерозни мембрани, со што се овозможува појасна комуникација и планирање на третманот (дополнителен додаток табела S3, достапен со целиот текст на овој напис на NEJM.org). Системот за класификација е од тип 0 до 8, при што помал број означува дека фиброидот е поблиску до ендометриумот. Мешаните матки фиброиди се претставени со два броја одделени со цртички. Првиот број ја означува врската помеѓу фиброидот и ендометриумот, а вториот број ја означува врската помеѓу фиброидот и серозната мембрана. Овој систем за класификација на матки фиброиди им помага на клиницистите да ја насочат понатамошната дијагноза и третман и ја подобрува комуникацијата.

Третман

Во повеќето режими за третман на менорагија поврзана со миом, контролирањето на менорагијата со контрацептивни хормони е првиот чекор. Нестероидни антиинфламаторни лекови и транатемоциклична киселина што се користат за време на менструацијата, исто така, може да се користат за намалување на менорагијата, но има повеќе докази за ефикасноста на овие лекови за идиопатска менорагија, а клиничките испитувања на болеста обично ги исклучуваат пациентите со џиновски или субмукозни фиброиди. Агонистите на долгоделувачкиот гонадотропин-ослободувачки хормон (GnRH) се одобрени за предоперативен краткотраен третман на матки фиброиди, што може да предизвика аменореа кај речиси 90% од пациентите и да го намали волуменот на матката за 30% до 60%. Сепак, овие лекови се поврзани со поголема инциденца на хипогонадални симптоми, вклучувајќи губење на коскената маса и топли бранови. Тие исто така предизвикуваат „стероидни ерупции“ кај повеќето пациенти, кај кои се ослободуваат складирани гонадотропини во телото и предизвикуваат обилни менструации подоцна кога нивоата на естроген брзо паѓаат.

Употребата на комбинирана терапија со орален GnRH антагонист за третман на матки фиброиди е голем напредок. Лековите одобрени во Соединетите Американски Држави комбинираат орални GnRH антагонисти (елаголикс или релуголикс) во соединение таблета или капсула со естрадиол и прогестерон, кои брзо го инхибираат производството на стероиди во јајниците (и не предизвикуваат стероидно активирање), и дози на естрадиол и прогестерон кои ги прават системските нивоа споредливи со раните фоликуларни нивоа. Еден лек веќе одобрен во Европската Унија (линзаголикс) има две дози: доза која делумно ја инхибира хипоталамската функција и доза која целосно ја инхибира хипоталамската функција, што е слично на одобрените дози за елаголикс и релуголикс. Секој лек е достапен во форма на подготовка со или без естроген и прогестерон. За пациенти кои не сакаат да користат егзогени гонадални стероиди, формулација на линзаголикс со ниска доза без додавање на гонадални стероиди (естроген и прогестерон) може да го постигне истиот ефект како и формулација со висока доза на комбинација што содржи егзогени хормони. Комбинираната терапија или терапијата што делумно ја инхибира хипоталамусната функција може да ги ублажи симптомите со ефекти споредливи со монотерапијата со полна доза на GnRH антагонист, но со помалку несакани ефекти. Една предност на монотерапијата со високи дози е тоа што може поефикасно да ја намали големината на матката, што е слично на ефектот на GnRH агонистите, но со повеќе хипогонадални симптоми.

Податоците од клиничките испитувања покажуваат дека оралната комбинација на GnRH антагонисти е ефикасна во намалувањето на менорагијата (намалување од 50% до 75%), болката (намалување од 40% до 50%) и симптомите поврзани со зголемување на матката, додека малку го намалува волуменот на матката (приближно 10% намалување на волуменот на матката) со помалку несакани ефекти (<20% од учесниците доживеале топли бранови, главоболка и гадење). Ефикасноста на оралната комбинирана терапија со GnRH антагонисти беше независна од степенот на миоматоза (големина, број или локација на фиброидите), компликацијата на аденомиозата или други фактори што ја ограничуваат хируршката терапија. Оралната комбинација на GnRH антагонисти моментално е одобрена за 24 месеци во Соединетите Американски Држави и за неограничена употреба во Европската Унија. Сепак, не е покажано дека овие лекови имаат контрацептивен ефект, што ја ограничува долготрајната употреба кај многу луѓе. Клиничките испитувања што ги оценуваат контрацептивните ефекти на комбинираната терапија со релуголикс се во тек (регистрациски број NCT04756037 на ClinicalTrials.gov).

Во многу земји, селективните модулатори на прогестеронските рецептори се режим на лекови. Сепак, загриженоста за ретка, но сериозна токсичност на црниот дроб го ограничи прифаќањето и достапноста на ваквите лекови. Во Соединетите Американски Држави не се одобрени селективни модулатори на прогестеронските рецептори за третман на матки фиброиди.

Хистеректомија

Иако хистеректомијата историски се сметала за радикален третман за матки фиброиди, новите податоци за резултатите од соодветните алтернативни терапии сугерираат дека тие можат да бидат слични на хистеректомијата во многу аспекти во контролиран временски период. Недостатоците на хистеректомијата во споредба со другите алтернативни терапии вклучуваат периоперативни ризици и салпингектомија (доколку е дел од процедурата). Пред почетокот на векот, отстранувањето на двата јајника заедно со хистеректомија беше вообичаена процедура, а големите кохортни студии во раните 2000-ти покажаа дека отстранувањето на двата јајника е поврзано со зголемен ризик од смрт, кардиоваскуларни заболувања, деменција и други болести во споредба со хистеректомија и задржување на јајниците. Оттогаш, хируршката стапка на салпингектомија се намали, додека хируршката стапка на хистеректомија не се намали.

Повеќекратни студии покажаа дека дури и ако двата јајника се зачувани, ризикот од кардиоваскуларни заболувања, анксиозност, депресија и смрт по хистеректомија е значително зголемен. Пациентите на возраст ≤35 години во времето на хистеректомија се изложени на најголем ризик. Кај овие пациентки, ризикот од коронарна артериска болест (по прилагодување за збунувачки фактори) и конгестивна срцева слабост бил 2,5 пати поголем кај жените кои биле подложени на хистеректомија и 4,6 пати поголем кај жените кои не биле подложени на хистеректомија за време на средното следење од 22 години. Жените кои имале хистеректомија пред 40-годишна возраст и ги задржале јајниците имале 8 до 29 проценти поголема веројатност да умрат од жените кои не биле подложени на хистеректомија. Сепак, пациентките кои биле подложени на хистеректомија имале повеќе коморбидитети, како што се дебелина, хиперлипидемија или историја на операција, од жените кои не биле подложени на хистеректомија, и бидејќи овие студии биле опсервациски, причината и последицата не можеле да се потврдат. Иако студиите ги контролирале овие вродени ризици, сепак може да постојат неизмерени збунувачки фактори. Овие ризици треба да им се објаснат на пациентите кои размислуваат за хистеректомија, бидејќи многу пациенти со матки фиброиди имаат помалку инвазивни алтернативи.

Моментално не постојат стратегии за примарна или секундарна превенција на матки фиброиди. Епидемиолошките студии пронајдоа различни фактори поврзани со намален ризик од матки фиброиди, вклучувајќи: јадење повеќе овошје и зеленчук и помалку црвено месо; Редовно вежбање; Контролирање на вашата тежина; Нормални нивоа на витамин Д; Успешно живородено дете; Употреба на орални контрацептиви; И препарати со долготрајно дејство на прогестерон. Потребни се рандомизирани контролирани испитувања за да се утврди дали модифицирањето на овие фактори може да го намали ризикот. Конечно, студијата сугерира дека стресот и расизмот може да играат улога во здравствената неправда што постои кога станува збор за матки фиброиди.