вести

Плацебо ефектот се однесува на чувството на подобрување на здравјето во човечкото тело поради позитивни очекувања при примање на неефикасен третман, додека соодветниот антиплацебо ефект е намалување на ефикасноста предизвикано од негативни очекувања при примање на активни лекови или појава на несакани ефекти поради негативни очекувања при примање на плацебо, што може да доведе до влошување на состојбата. Тие се често присутни во клиничкиот третман и истражувањето и можат да влијаат на ефикасноста и исходите на пациентите.

Плацебо ефектот и антиплацебо ефектот се ефектите генерирани од позитивните и негативните очекувања на пациентите за сопствената здравствена состојба, соодветно. Овие ефекти можат да се појават во различни клинички средини, вклучувајќи ја употребата на активни лекови или плацебо за третман во клиничка пракса или испитувања, добивање информирана согласност, обезбедување информации поврзани со медицината и спроведување активности за промоција на јавното здравје. Плацебо ефектот води до поволни исходи, додека антиплацебо ефектот води до штетни и опасни исходи.

Разликите во одговорот на третманот и симптомите на презентација кај различни пациенти делумно може да се припишат на ефектите на плацебо и антиплацебо. Во клиничката пракса, фреквенцијата и интензитетот на ефектите на плацебо е тешко да се утврдат, додека под експериментални услови, опсегот на фреквенција и интензитет на ефектите на плацебо е широк. На пример, во многу двојно слепи клинички испитувања за третман на болка или ментални болести, одговорот на плацебо е сличен на оној на активните лекови, а до 19% од возрасните и 26% од постарите учесници кои примиле плацебо пријавиле несакани ефекти. Покрај тоа, во клиничките испитувања, до 1/4 од пациентите кои примиле плацебо престанале да го земаат лекот поради несакани ефекти, што укажува дека ефектот на антиплацебо може да доведе до прекин на активниот лек или лоша усогласеност.

Невробиолошки механизми на плацебо и антиплацебо ефекти
Докажано е дека ефектот на плацебо е поврзан со ослободување на многу супстанции, како што се ендогени опиоиди, канабиноиди, допамин, окситоцин и вазопресин. Дејството на секоја супстанција е насочено кон целниот систем (т.е. болка, движење или имунолошки систем) и болести (како што се артритис или Паркинсонова болест). На пример, ослободувањето на допамин е вклучено во ефектот на плацебо во третманот на Паркинсонова болест, но не и во ефектот на плацебо во третманот на хронична или акутна болка.

Егзацербацијата на болката предизвикана од вербална сугестија во експериментот (антиплацебо ефект) покажа дека е посредувана од невропептидот холецистокинин и може да се блокира со проглутамид (кој е антагонист на рецепторите тип А и тип Б на холецистокининот). Кај здрави лица, оваа хипералгезија предизвикана од јазикот е поврзана со зголемена активност на хипоталамусната хипофизна-надбубрежна оска. Лекот бензодиазепин диазепин може да ја антагонизира хипералгезијата и хиперактивноста на хипоталамусната хипофизна-надбубрежна оска, што укажува дека анксиозноста е вклучена во овие антиплацебо ефекти. Сепак, аланинот може да ја блокира хипералгезијата, но не може да ја блокира прекумерната активност на хипоталамусната хипофизна-надбубрежна оска, што укажува дека холецистокининскиот систем е вклучен во делот за хипералгезија од антиплацебо ефектот, но не и во делот за анксиозност. Влијанието на генетиката врз плацебо и антиплацебо ефектите е поврзано со хаплотипови на полиморфизми на единечни нуклеотиди во допаминските, опиоидните и ендогените канабиноидни гени.

Мета-анализа на ниво на учесник од 20 студии за функционална невровизуелизација во кои учествувале 603 здрави учесници покажа дека плацебо ефектот поврзан со болката имал само мало влијание врз манифестациите на функционалното снимање поврзани со болка (наречени неврогени потписи за болка). Плацебо ефектот може да игра улога на неколку нивоа на мозочните мрежи, кои ги промовираат емоциите и нивното влијание врз мултифакторските субјективни искуства со болка. Сликите на мозокот и 'рбетниот мозок покажуваат дека антиплацебо ефектот води до зголемување на преносот на сигналите за болка од 'рбетниот мозок до мозокот. Во експериментот за тестирање на одговорот на учесниците на плацебо креми, овие креми биле опишани како предизвикувачи на болка и означени како со висока или ниска цена. Резултатите покажале дека регионите за пренос на болка во мозокот и 'рбетниот мозок биле активирани кога луѓето очекувале да доживеат посилна болка по примањето третман со креми со висока цена. Слично на тоа, некои експерименти тестирале болка предизвикана од топлина што може да се ублажи со моќниот опиоиден лек ремифентанил; Меѓу учесниците кои верувале дека ремифентанилот е прекинат, хипокампусот бил активиран, а антиплацебо ефектот ја блокирал ефикасноста на лекот, што укажува дека стресот и меморијата се вклучени во овој ефект.

Очекувања, јазични совети и ефекти на рамката
Молекуларните настани и промените во невронската мрежа што лежат во основата на плацебо и антиплацебо ефектите се посредувани од нивните очекувани или предвидливи идни исходи. Ако очекувањето може да се оствари, тоа се нарекува очекување; Очекувањата можат да бидат измерени и под влијание на промените во перцепцијата и когницијата. Очекувањата можат да се генерираат на различни начини, вклучувајќи претходни искуства со ефектите на лековите и несаканите ефекти (како што се аналгетските ефекти по земањето на лекот), вербални инструкции (како што е информирањето дека одреден лек може да ја ублажи болката) или социјални набљудувања (како што е директно набљудување на олеснувањето на симптомите кај други по земањето на истиот лек). Сепак, некои очекувања и плацебо и антиплацебо ефекти не можат да се реализираат. На пример, можеме условно да предизвикаме имуносупресивни одговори кај пациенти кои се подложени на трансплантација на бубрег. Методот на доказ е да се применат неутрални стимули претходно спарени со имуносупресиви кај пациентите. Употребата на неутрална стимулација сама по себе, исто така, ја намалува пролиферацијата на Т-клетките.

Во клинички услови, очекувањата се под влијание на начинот на кој се опишани лековите или на употребената „рамка“. По операцијата, во споредба со маскираната администрација каде што пациентот не е свесен за времето на администрација, ако третманот што ќе го добиете при давање морфиум укажува дека може ефикасно да ја ублажи болката, тоа ќе донесе значителни придобивки. Директните поттикнувања за несакани ефекти исто така можат да бидат самоисполнувачки. Една студија вклучувала пациенти третирани со бета-блокатор атенолол за срцеви заболувања и хипертензија, а резултатите покажале дека инциденцата на сексуални несакани ефекти и еректилна дисфункција била 31% кај пациенти кои биле намерно информирани за потенцијалните несакани ефекти, додека инциденцата била само 16% кај пациенти кои не биле информирани за несаканите ефекти. Слично на тоа, кај пациентите кои земале финастерид поради бенигно зголемување на простатата, 43% од пациентите кои биле експлицитно информирани за сексуалните несакани ефекти доживеале несакани ефекти, додека кај пациентите кои не биле информирани за сексуалните несакани ефекти, овој процент бил 15%. Една студија вклучувала пациенти со астма кои вдишувале небулизиран физиолошки раствор и биле информирани дека вдишуваат алергени. Резултатите покажале дека околу половина од пациентите доживеале тешкотии со дишењето, зголемен отпор на дишните патишта и намален капацитет на белите дробови. Кај пациентите со астма кои инхалирале бронхоконстриктори, оние кои биле информирани за бронхоконстрикторите доживеале потежок респираторен дистрес и отпор во дишните патишта отколку оние кои биле информирани за бронходилататорите.

Покрај тоа, очекувањата предизвикани од јазикот можат да предизвикаат специфични симптоми како што се болка, чешање и гадење. По јазичната сугестија, стимулите поврзани со болка со низок интензитет можат да се перцепираат како болка со висок интензитет, додека тактилните стимули можат да се перцепираат како болка. Покрај индуцирањето или влошувањето на симптомите, негативните очекувања можат да ја намалат и ефикасноста на активните лекови. Ако на пациентите им се пренесе лажна информација дека лекот ќе ја влоши, а не ќе ја ублажи болката, ефектот на локалните аналгетици може да се блокира. Ако агонистот на 5-хидрокситриптаминскиот рецептор ризитриптан погрешно е означен како плацебо, тоа може да ја намали неговата ефикасност во лекувањето на нападите на мигрена; Слично на тоа, негативните очекувања можат да го намалат и аналгетскиот ефект на опиоидните лекови врз експериментално предизвиканата болка.

Механизми на учење кај плацебо и антиплацебо ефекти
И учењето и класичното условување се вклучени во плацебо и антиплацебо ефектите. Во многу клинички ситуации, неутралните стимули претходно поврзани со корисните или штетните ефекти на лековите преку класично условување можат да произведат придобивки или несакани ефекти без употреба на активни лекови во иднина.

На пример, ако сигналите од околината или вкусот се постојано поврзани со морфин, истите сигнали што се користат со плацебо наместо морфин сè уште можат да предизвикаат аналгетски ефекти. Кај пациенти со псоријаза кои интервално примале глукокортикоиди со намалена доза и плацебо (т.н. плацебо што ја продолжува дозата), стапката на рекурентност на псоријазата била слична на онаа кај пациентите кои примале третман со глукокортикоиди со целосна доза. Во контролната група на пациенти кои го примиле истиот режим на намалување на кортикостероидите, но не примале плацебо во интервали, стапката на рекурентност била дури три пати поголема од онаа кај групата со продолжена доза на плацебо. Слични ефекти на условување се пријавени во третманот на хронична несоница и во употребата на амфетамини кај деца со нарушување на вниманието и хиперактивност.

Претходните искуства со третман и механизмите за учење, исто така, го поттикнуваат антиплацебо ефектот. Кај жените кои примаат хемотерапија поради рак на дојка, 30% од нив ќе имаат очекувана гадење по изложеност на сигнали од околината (како што се доаѓање во болница, средба со медицински персонал или влегување во соба слична на просторијата за инфузија) кои биле неутрални пред изложеноста, но биле поврзани со инфузија. Новороденчињата кои биле подложени на повторена венепункција веднаш покажуваат плачење и болка за време на чистењето на кожата со алкохол пред венепункцијата. Покажувањето алергени во затворени садови на пациенти со астма може да предизвика напади на астма. Ако течност со специфичен мирис, но без корисни биолошки ефекти, е спарена со активен лек со значајни несакани ефекти (како што се трициклични антидепресиви) претходно, употребата на таа течност со плацебо, исто така, може да предизвика несакани ефекти. Ако визуелните сигнали (како што се светлина и слики) претходно биле спарени со експериментално предизвикана болка, тогаш користењето на овие визуелни сигнали само по себе може да предизвика болка во иднина.

Познавањето на искуствата на другите може да доведе и до плацебо и антиплацебо ефекти. Гледањето на ублажување на болката од другите може да предизвика и плацебо аналгетски ефект, кој е сличен по интензитет на аналгетскиот ефект што го примил самиот пред третманот. Постојат експериментални докази што сугерираат дека социјалната средина и демонстрациите можат да предизвикаат несакани ефекти. На пример, ако учесниците бидат сведоци на други кои пријавуваат несакани ефекти од плацебо, пријават болка по употреба на неактивна маст или вдишат воздух во затворен простор опишан како „потенцијално токсичен“, тоа може да доведе и до несакани ефекти кај учесниците изложени на истото плацебо, неактивна маст или воздух во затворен простор.

Извештаите од масовните медиуми и непрофесионалните медиуми, информациите добиени од Интернет и директниот контакт со други симптоматски лица можат да ја поттикнат антиплацебо реакцијата. На пример, стапката на пријавување на несакани реакции на статини е во корелација со интензитетот на негативното известување за статините. Постои особено живописен пример каде што бројот на пријавени несакани ефекти се зголемил за 2000 пати откако негативните медиумски и телевизиски извештаи посочиле штетни промени во формулата на лек за тироидна жлезда и вклучувале само специфични симптоми споменати во негативните извештаи. Слично на тоа, откако јавната промоција ги наведува жителите на заедницата погрешно да веруваат дека се изложени на токсични супстанции или опасен отпад, инциденцата на симптоми што се припишуваат на замислената изложеност се зголемува.

Влијанието на плацебо и антиплацебо ефектите врз истражувањето и клиничката пракса
Може да биде корисно да се утврди кој е склонен кон плацебо и антиплацебо ефекти на почетокот на третманот. Некои карактеристики поврзани со овие одговори се моментално познати, но идните истражувања можат да обезбедат подобри емпириски докази за овие карактеристики. Оптимизмот и подложноста на сугестија не се чини дека се тесно поврзани со одговорот на плацебо. Постојат докази кои сугерираат дека антиплацебо ефектот е поверојатно да се појави кај пациенти кои се поанксиозни, претходно имале симптоми од непознати медицински причини или имаат значителен психолошки стрес кај оние кои земаат активни лекови. Во моментов нема јасни докази во врска со улогата на полот во плацебо или антиплацебо ефектите. Сликите, мултигенскиот ризик, студиите за асоцијација на целиот геном и студиите за близнаци можат да помогнат да се разјасни како механизмите на мозокот и генетиката водат до биолошки промени што служат како основа за плацебо и антиплацебо ефектите.

Интеракцијата помеѓу пациентите и клиничките лекари може да влијае на веројатноста за појава на плацебо ефекти и пријавените несакани ефекти по примањето плацебо и активни лекови. Докажано е дека довербата на пациентите во клиничките лекари и нивниот добар однос, како и искрената комуникација помеѓу пациентите и лекарите, ги ублажуваат симптомите. Затоа, пациентите кои веруваат дека лекарите се емпатични и пријавуваат симптоми на обична настинка се поблаги и пократки по времетраење од оние кои веруваат дека лекарите не се емпатични; Пациентите кои веруваат дека лекарите се емпатични, исто така, доживуваат намалување на објективните индикатори за воспаление, како што се бројот на интерлеукин-8 и неутрофили. Позитивните очекувања на клиничките лекари, исто така, играат улога во ефектот на плацебо. Мала студија што ги споредува анестетичките аналгетици и третманот со плацебо по вадење заб покажа дека лекарите биле свесни дека пациентите кои примале аналгетици биле поврзани со поголемо олеснување на болката.

Ако сакаме да го користиме ефектот на плацебо за да ги подобриме резултатите од третманот без да усвоиме патерналистички пристап, еден начин е да го опишеме третманот на реалистичен, но позитивен начин. Зголемувањето на очекувањата за терапевтски придобивки покажа подобрување на одговорот на пациентите на морфиум, дијазепам, длабока мозочна стимулација, интравенска администрација на ремифентанил, локална администрација на лидокаин, комплементарни и интегрирани терапии (како што е акупунктурата), па дури и хирургија.

Истражувањето на очекувањата на пациентите е првиот чекор во вклучувањето на овие очекувања во клиничката пракса. При оценување на очекуваните клинички исходи, од пациентите може да се побара да користат скала од 0 (без корист) до 100 (максимална замислива корист) за да ги проценат своите очекувани терапевтски придобивки. Помагањето на пациентите да ги разберат своите очекувања за елективна кардиохирургија ги намалува исходите од инвалидитет 6 месеци по операцијата; Давањето насоки за стратегии за справување на пациентите пред интраабдоминална операција значително ја намали постоперативната болка и дозата на лекови за анестезија (за 50%). Начините за користење на овие рамковни ефекти вклучуваат не само објаснување на соодветноста на третманот за пациентите, туку и објаснување на процентот на пациенти кои имаат корист од него. На пример, нагласувањето на ефикасноста на лековите за пациентите може да ја намали потребата од постоперативни аналгетици кои пациентите можат сами да ги контролираат.

Во клиничката пракса, може да постојат и други етички начини за користење на плацебо ефектот. Некои студии ја поддржуваат ефикасноста на методот „отворено плацебо“, кој вклучува администрирање на плацебо заедно со активниот лек и искрено информирање на пациентите дека додавањето плацебо е докажано дека ги подобрува корисните ефекти на активниот лек, со што се зголемува неговата ефикасност. Покрај тоа, можно е да се одржи ефикасноста на активниот лек преку условување, а постепено да се намалува дозата. Специфичниот метод на работа е да се спарува лекот со сензорни знаци, што е особено корисно за токсични или зависност предизвикувачки лекови.

Напротив, загрижувачките информации, погрешните верувања, песимистичките очекувања, минатите негативни искуства, социјалните информации и средината за третман можат да доведат до несакани ефекти и да ги намалат придобивките од симптоматскиот и палијативниот третман. Неспецифичните несакани ефекти на активните лекови (интермитентни, хетерогени, независни од дозата и несигурна репродуктивност) се чести. Овие несакани ефекти можат да доведат до лошо придржување на пациентите кон планот за третман (или планот за прекин) препишан од лекарот, што ги принудува да преминат на друг лек или да додадат други лекови за лекување на овие несакани ефекти. Иако ни требаат повеќе истражувања за да утврдиме јасна поврзаност помеѓу двете, овие неспецифични несакани ефекти може да бидат предизвикани од антиплацебо ефектот.

Може да биде корисно да му се објаснат несаканите ефекти на пациентот, а воедно да се истакнат и придобивките. Исто така, може да биде корисно да се опишат несаканите ефекти на поддржувачки начин, а не на измамен начин. На пример, објаснувањето на пациентите за процентот на пациенти без несакани ефекти, наместо за процентот на пациенти со несакани ефекти, може да ја намали инциденцата на овие несакани ефекти.

Лекарите имаат обврска да добијат валидна информирана согласност од пациентите пред да го спроведат третманот. Како дел од процесот на информирана согласност, лекарите треба да обезбедат целосни информации за да им помогнат на пациентите во донесувањето информирани одлуки. Лекарите мора јасно и прецизно да ги објаснат сите потенцијално опасни и клинички значајни несакани ефекти и да ги информираат пациентите дека сите несакани ефекти треба да се пријават. Сепак, наведувањето на бенигните и неспецифичните несакани ефекти кои не бараат медицинска помош еден по еден ја зголемува веројатноста за нивна појава, поставувајќи дилема за лекарите. Едно можно решение е да се воведе антиплацебо ефектот кај пациентите, а потоа да се прашаат дали се подготвени да дознаат за бенигните, неспецифични несакани ефекти од третманот откако ќе станат свесни за оваа ситуација. Овој метод се нарекува „контекстуализирана информирана согласност“ и „овластено разгледување“.

Истражувањето на овие проблеми со пациентите може да биде корисно бидејќи погрешните верувања, загрижувачките очекувања и негативните искуства со претходните лекови можат да доведат до антиплацебо ефект. Кои досадни или опасни несакани ефекти ги имале претходно? За кои несакани ефекти се загрижени? Ако моментално страдаат од бенигни несакани ефекти, колку влијание мислат дека имаат овие несакани ефекти? Дали очекуваат несаканите ефекти да се влошат со текот на времето? Одговорите дадени од пациентите може да им помогнат на лекарите да ги ублажат нивните загрижености за несаканите ефекти, правејќи го третманот поподнослив. Лекарите можат да ги уверат пациентите дека иако несаканите ефекти можат да бидат проблематични, тие всушност се безопасни и не се медицински опасни, што може да ја ублажи вознемиреноста што ги предизвикува несаканите ефекти. Напротив, ако интеракцијата помеѓу пациентите и клиничките лекари не може да ја ублажи нивната вознемиреност, па дури и да ја влоши, таа ќе ги засили несаканите ефекти. Квалитативен преглед на експериментални и клинички студии сугерира дека негативното невербално однесување и рамнодушните методи на комуникација (како што се емпатичен говор, недостаток на контакт со очите со пациентите, монотон говор и отсуство на насмевка на лицето) можат да го промовираат антиплацебо ефектот, да ја намалат толеранцијата на пациентот на болка и да го намалат плацебо ефектот. Претпоставените несакани ефекти често се симптоми кои претходно биле занемарени или превидени, но сега се припишуваат на лековите. Исправувањето на ова погрешно припишување може да го направи лекот поподнослив.

Несаканите ефекти пријавени од пациентите може да се изразат на невербален и прикриен начин, изразувајќи сомнежи, резерви или вознемиреност во врска со лекот, планот за лекување или професионалните вештини на лекарот. Во споредба со директното изразување сомнежи до клиничките лекари, несаканите ефекти се помалку срамна и лесно прифатлива причина за прекинување на лекот. Во овие ситуации, разјаснувањето и отвореното дискутирање за загриженоста на пациентот може да помогне да се избегнат ситуации на прекин или слабо придржување кон терапијата.

Истражувањето за ефектите на плацебо и антиплацебо е значајно во дизајнирањето и имплементацијата на клиничките испитувања, како и во толкувањето на резултатите. Прво, каде што е можно, клиничките испитувања треба да вклучуваат интервентни групи без интервенција за да се објаснат збунувачките фактори поврзани со ефектите на плацебо и антиплацебо, како што е средната вредност на регресијата на симптомите. Второ, лонгитудиналниот дизајн на испитувањето ќе влијае на инциденцата на одговор на плацебо, особено во кросовер дизајнот, бидејќи за учесниците кои први го примиле активниот лек, претходните позитивни искуства би донеле очекувања, додека учесниците кои први го примиле плацебото не. Бидејќи информирањето на пациентите за специфичните придобивки и несакани ефекти од третманот може да ја зголеми инциденцата на овие придобивки и несакани ефекти, најдобро е да се одржи конзистентност во информациите за придобивките и несаканите ефекти дадени за време на процесот на информирана согласност низ испитувањата што проучуваат специфичен лек. Во мета-анализа каде што информациите не успеваат да постигнат конзистентност, резултатите треба да се толкуваат со претпазливост. Најдобро е истражувачите кои собираат податоци за несаканите ефекти да не бидат свесни ниту за групата за третман, ниту за состојбата на несаканите ефекти. При собирањето податоци за несакани ефекти, структурираната листа на симптоми е подобра од отворената анкета.