вести

Рандомизираните контролирани испитувања (RCTS) се златен стандард за оценување на безбедноста и ефикасноста на третманот. Сепак, во некои случаи, рандомизираната контролирана студија (RCT) не е изводлива, па затоа некои научници го предлагаат методот на дизајнирање на опсервациски студии според принципот на рандомизирана контролирана студија (RCT), односно преку „симулација на целен експеримент“, опсервациските студии се симулираат во рандомизирана контролирана студија (RCT) за да се подобри нејзината валидност.

Рандомизираните контролирани испитувања (RCTS) се критериуми за оценување на релативната безбедност и ефикасност на медицинските интервенции. Иако анализите на опсервациските податоци од епидемиолошките студии и медицинските бази на податоци (вклучувајќи ги и електронските медицински картони [EHR] и податоците за медицински тврдења) имаат предности на големите примероци, навремениот пристап до податоците и можноста за проценка на ефектите од „реалниот свет“, овие анализи се склони кон пристрасност што ја поткопува силата на доказите што ги произведуваат. Долго време се предлагаше да се дизајнираат опсервациски студии според принципите на RCT за да се подобри валидноста на наодите. Постојат голем број методолошки пристапи кои се обидуваат да извлечат причинско-последични заклучоци од опсервациските податоци, а сè поголем број истражувачи го симулираат дизајнот на опсервациските студии во хипотетички RCTS преку „симулација на целно испитување“.

Рамката за симулација на целни испитувања бара дизајнот и анализата на опсервациските студии да бидат конзистентни со хипотетичките RCTS кои се занимаваат со истото истражувачко прашање. Иако овој пристап обезбедува структуриран пристап кон дизајнот, анализата и известувањето што има потенцијал да го подобри квалитетот на опсервациските студии, студиите спроведени на овој начин сè уште се склони кон пристрасност од повеќе извори, вклучително и збунувачки ефекти од ненабљудувани коваријати. Ваквите студии бараат детални елементи на дизајнот, аналитички методи за справување со збунувачките фактори и извештаи за анализа на чувствителност.
Во студиите што го користат пристапот на симулација на целно испитување, истражувачите поставија хипотетичка RCTS што идеално би се извршила за да се реши одреден истражувачки проблем, а потоа поставија елементи на дизајнот на опсервациската студија што се во согласност со таа RCTS за „целно испитување“. Потребните елементи на дизајнот вклучуваат вклучување на критериуми за исклучување, избор на учесници, стратегија за третман, распределба на третман, почеток и крај на следењето, мерки за исходот, проценка на ефикасноста и план за статистичка анализа (SAP). На пример, Дикерман и сор. користеа рамка за симулација на целно испитување и применија податоци од EHR од Министерството за ветерани на САД (VA) за да ја споредат ефикасноста на вакцините BNT162b2 и mRNA-1273 во спречувањето на инфекции со SARS-CoV-2, хоспитализации и смртни случаи.

Клучот за симулацијата на целно испитување е да се постави „нулто време“, моментот во кој се проценува подобноста на учесникот, се доделува третманот и се започнува со следење. Во студијата за вакцина против Ковид-19 на VA, нултото време беше дефинирано како датум на првата доза на вакцина. Унифицирањето на времето за утврдување на подобноста, доделување третман и започнување со следење до нулто време ги намалува важните извори на пристрасност, особено пристрасноста на времето на бесмртност при одредување на стратегиите за третман по започнувањето со следење и пристрасноста на селекцијата при започнување со следење по доделувањето на третманот. Во VA
Во студијата за вакцината против Ковид-19, доколку учесниците биле доделени во групата за третман за анализа врз основа на тоа кога ја примиле втората доза на вакцина, а следењето било започнато во времето на првата доза на вакцина, постоела пристрасност во времето на смртта; доколку групата за третман е доделена во времето на првата доза на вакцина и следењето започне во времето на втората доза на вакцина, се јавува пристрасност на селекција бидејќи ќе бидат вклучени само оние кои примиле две дози на вакцина.

Симулациите на целни испитувања, исто така, помагаат да се избегнат ситуации каде што терапевтските ефекти не се јасно дефинирани, што е честа тешкотија во опсервациските студии. Во студијата за вакцина против Ковид-19 на VA, истражувачите ги споредија учесниците врз основа на основните карактеристики и ја проценија ефикасноста на третманот врз основа на разликите во ризикот од исход на 24 недели. Овој пристап експлицитно ги дефинира проценките за ефикасност како разлики во резултатите од Ковид-19 помеѓу вакцинираните популации со избалансирани основни карактеристики, слично на проценките за ефикасност на рандомизирани контролирани студии (RCT) за истиот проблем. Како што истакнуваат авторите на студијата, споредувањето на резултатите од две слични вакцини може да биде помалку под влијание на збунувачки фактори отколку споредувањето на резултатите од вакцинирани и невакцинирани лица.

Дури и ако елементите се успешно усогласени со RCTS, валидноста на студијата што користи рамка за симулација на целно испитување зависи од изборот на претпоставки, методи на дизајн и анализа, како и од квалитетот на основните податоци. Иако валидноста на резултатите од RCT зависи и од квалитетот на дизајнот и анализата, резултатите од опсервациските студии се исто така загрозени од збунувачки фактори. Како нерандомизирани студии, опсервациските студии не се имуни на збунувачки фактори како што се RCTS, а учесниците и клиницистите не се слепи, што може да влијае на проценката на исходот и резултатите од студијата. Во студијата за вакцината против Ковид-19 на VA, истражувачите користеа пристап на спарување за да ја балансираат распределбата на основните карактеристики на двете групи учесници, вклучувајќи возраст, пол, етничка припадност и степен на урбанизација каде што живееле. Разликите во распределбата на други карактеристики, како што е занимањето, исто така може да бидат поврзани со ризикот од инфекција со Ковид-19 и ќе бидат преостанати збунувачки фактори.

Многу студии кои користат методи на симулација на целни испитувања користат „податоци од реалниот свет“ (RWD), како што се податоците од EHR. Придобивките од RWD вклучуваат навремена, скалабилна и рефлективна способност на моделите на третман во конвенционалната здравствена заштита, но мора да се споредат со проблемите со квалитетот на податоците, вклучувајќи ги недостасувачките податоци, неточната и недоследна идентификација и дефиниција на карактеристиките и исходите на учесниците, недоследната администрација на третманот, различната фреквенција на проценки на следење и губењето на пристапот поради префрлање на учесниците помеѓу различни здравствени системи. Студијата за VA користеше податоци од еден EHR, што ги ублажи нашите загрижености за недоследностите на податоците. Сепак, нецелосната потврда и документација на индикаторите, вклучувајќи ги коморбидитетите и исходите, останува ризик.
Изборот на учесници во аналитичките примероци често се базира на ретроспективни податоци, што може да доведе до пристрасност при селекција со исклучување на луѓе со недостасувачки информации за почетната состојба. Иако овие проблеми не се уникатни за опсервациските студии, тие се извори на резидуална пристрасност што симулациите на целните испитувања не можат директно да ги решат. Покрај тоа, опсервациските студии честопати не се претходно регистрирани, што ги влошува проблемите како што се чувствителноста на дизајнот и пристрасноста на објавувањето. Бидејќи различните извори на податоци, дизајни и методи на анализа можат да дадат многу различни резултати, дизајнот на студијата, методот на анализа и основата за избор на извор на податоци мора да бидат однапред одредени.

Постојат упатства за спроведување и известување за студии со користење на рамката за симулација на целни испитувања кои го подобруваат квалитетот на студијата и обезбедуваат извештајот да биде доволно детален за читателот критички да го оцени. Прво, протоколите за истражување и SAP треба да се подготват однапред пред анализата на податоците. SAP треба да вклучува детални статистички методи за справување со пристрасноста поради збунувачки фактори, како и анализи на чувствителност за да се процени робусноста на резултатите во однос на главните извори на пристрасност, како што се збунувачки фактори и податоци што недостасуваат.

Во насловот, апстрактот и методите треба јасно да се нагласи дека дизајнот на студијата е опсервациска студија за да се избегне забуна со RCTS, и треба да се направи разлика помеѓу опсервациските студии што се спроведени и хипотетичките испитувања што се обидуваат да се симулираат. Истражувачот треба да ги специфицира мерките за квалитет како што се изворот на податоци, веродостојноста и валидноста на елементите на податоците и, доколку е можно, да ги наведе другите објавени студии што го користат изворот на податоци. Истражувачот треба да обезбеди и табела во која се наведени елементите на дизајнот на целното испитување и неговата опсервациска симулација, како и јасна индикација за тоа кога да се утврди подобноста, да се започне со следење и да се додели третман.
Во студиите што користат симулации на целни испитувања, каде што стратегијата за третман не може да се утврди на почетокот (како што се студии за времетраењето на третманот или употребата на комбинирани терапии), треба да се опише решение за пристрасноста во времето што не е поврзана со смртта. Истражувачите треба да известат за значајни анализи на чувствителност за да ја проценат робусноста на резултатите од студијата во однос на клучните извори на пристрасност, вклучително и квантификација на потенцијалното влијание на ненаметливите фактори на збунување и истражување на промените во исходите кога клучните елементи на дизајнот се поинаку поставени. Употребата на исходи од негативна контрола (исходи што се силно неповрзани со изложеноста на загриженост) исто така може да помогне во квантифицирањето на преостанатата пристрасност.

Иако опсервациските студии можат да анализираат проблеми за кои можеби не е можно да се спроведат RCTS и можат да ја искористат предноста на RWD, опсервациските студии исто така имаат многу потенцијални извори на пристрасност. Рамката за симулација на целно испитување се обидува да се справи со некои од овие пристрасности, но мора внимателно да се симулира и известува. Бидејќи збунувачките фактори можат да доведат до пристрасност, мора да се извршат анализи на чувствителност за да се процени робусноста на резултатите во однос на ненабљудуваните збунувачки фактори, а резултатите мора да се толкуваат за да се земат предвид промените во резултатите кога се прават други претпоставки за збунувачките фактори. Рамката за симулација на целно испитување, доколку е ригорозно имплементирана, може да биде корисен метод за систематско поставување дизајни на опсервациски студии, но не е лек за сите проблеми.